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國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知(二)

——來源:國家醫療保障局

發布時間:2021-09-30 14:49:14    點擊率:914    


四、優化醫療保障協同治理體系

發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能,促進醫療保障與醫療服務體系良性互動,使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。

(十)持續優化醫療保障支付機制。

完善醫保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力,適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步需要,建立并完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系,動態調整優化醫保藥品目錄,及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品按程序納入醫保支付范圍。將符合條件的中藥按規定納入醫保支付范圍。健全醫保藥品評價機制,加強醫保藥品目錄落地情況監測和創新藥評價,支持藥品創新,提高談判藥品可及性。2022年實現全國基本醫保用藥范圍基本統一。建立健全醫保藥品支付標準,從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標準切入,逐步銜接醫保藥品目錄管理和支付標準。

加強醫保醫用耗材管理。建立醫保醫用耗材準入制度,制定醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材醫保支付標準,引導規范醫療服務行為,促進醫用耗材合理使用。

提升醫療服務項目管理水平。完善醫保醫療服務項目范圍管理,明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策,規范醫療服務行為。在規范明細、統一內涵的基礎上,逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目準入和動態調整機制,促進醫療服務新技術有序發展。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍。

持續深化醫保支付方式改革。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,推進區域醫?;鹂傤~預算點數法改革,引導醫療機構合理診療,提高醫保資金使用效能。制定醫?;鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策。深化門診支付方式改革,規范門診付費基本單元,逐步形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的支付方式。引導合理就醫,促進基層首診。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式,發布中醫優勢病種,鼓勵實行中西醫同病同效同價,引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。制定完善不同支付方式經辦規程。探索醫療服務與藥品分開支付。

健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則,統籌考慮住院與門診保障、藥品(醫用耗材)與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況,完善分項分類預算管理辦法,健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金,提高醫?;鹗褂每冃?。

加強醫保定點管理。全面實施醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法。優化定點管理流程,擴大定點覆蓋面,將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點范圍。加強考核監督,完善定點醫藥機構績效考核,制定針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法,推動定點管理與醫療質量、協議履行相掛鉤。

(十一)改革完善醫藥價格形成機制。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。常態化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購,持續擴大國家組織高值醫用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統一指導,規范地方開展集中帶量采購,形成國家、省級、跨地區聯盟采購相互配合、協同推進的工作格局。建立以醫保支付為基礎,招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺。推進并規范醫?;鹋c醫藥企業直接結算,完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制,落實醫保資金結余留用政策,推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式,鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制,提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管,實施全國醫藥價格監測工程,全面落實醫藥價格和招采信用評價制度,靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具,遏制藥品和醫用耗材價格虛高,兼顧企業合理利潤,促進醫藥行業高質量發展。

穩妥有序試點醫療服務價格改革。加強醫療服務價格宏觀管理,完善定調價規則,改革優化定調價程序,探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。開展深化醫療服務價格改革試點,形成可復制的改革經驗并有序推廣。制定完善醫療服務價格項目編制規范,分類整合現行價格項目,健全醫療服務價格項目進入和退出機制,簡化新增醫療服務價格申報流程,加快受理審核,促進醫療技術創新發展和臨床應用。探索完善藥學類醫療服務價格項目。健全上門提供醫療服務的價格政策。完善公立醫療機構價格監測,編制醫療服務價格指數,探索建立靈敏有度的動態調整機制,發揮價格合理補償功能,穩定調價預期。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套,提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

(十二)加快健全基金監管體制機制。

建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度,健全“雙隨機、一公開”檢查機制,規范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程,明確各方權利義務,確保公開、公平、公正。完善部門聯動機制,開展聯合檢查,形成監管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?;鸨O管,提升監管的專業性、精準性、效益性。

全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力,積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍,實現智能審核全覆蓋,加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

建立醫療保障信用管理體系。完善醫療保障信用管理制度,形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管,推動實施分級分類監管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上,根據信用等級高低,對監管對象采取差異化監管措施。以相關處理結果為依據,按程序將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單,依法依規開展失信聯合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產流通企業等信用承諾制度,鼓勵行業協會開展自律建設,促進行業規范發展。

健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點,建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通,促進監管結果協同運用。對查實的欺詐騙保行為,各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規依紀依法嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接,按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫療保障基金監管,協同構建基金安全防線,促進形成社會監督的良好態勢,實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制,完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度,用好基金監管曝光臺,做好醫?;鸨O管典型案例的收集遴選和公開通報。醫療保障經辦機構定期向社會公布參加基本醫療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況,接受社會監督。

(十三)協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化提升醫療衛生服務體系。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃,健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療衛生服務體系,支持整合型醫療衛生服務體系建設,加強分級診療體系建設,推進基層醫療衛生機構發展,促進基層醫療衛生服務有效利用和患者有序就醫。促進定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。支持中醫藥傳承創新發展,強化中醫藥在疾病預防治療中的作用,推廣中醫治未病干預方案。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。完善檢查檢驗政策,推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展,促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革,鼓勵藥品創新發展,加快新藥好藥上市,促進群眾急需的新藥和醫療器械研發使用。穩步推進仿制藥質量和療效一致性評價。分步實施醫療器械唯一標識制度,拓展醫療器械唯一標識在衛生健康、醫療保障等領域的銜接應用。嚴格藥品監管,有序推進藥品追溯體系建設。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系,加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度,進一步做好短缺藥品保供穩價。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度,保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展,更好發揮藥店獨特優勢和藥師作用。依托全國統一的醫療保障信息平臺,支持電子處方流轉。

強化協商共治機制。健全醫療保障部門、參保人代表、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制,構建多方利益協調的新格局,推動政策制定更加精準高效。

五、構筑堅實的醫療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫和醫保需求,深入推進“放管服”改革,補短板、堵漏洞、強弱項,著力健全經辦管理服務體系,提升醫療保障基礎支撐能力,不斷增強服務效能。

(十四)健全醫療保障公共服務體系。

加強經辦管理服務體系建設。建立統一規范的醫療保障公共服務和稽核監管標準體系。統一經辦規程,規范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限,推進標準化窗口和示范點建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)的醫療保障服務網絡。依托鄉鎮(街道)政務服務中心、村(社區)綜合服務中心,加強醫療保障經辦力量,大力推進服務下沉。在經辦力量配置不足地區,可通過政府購買服務等方式,補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。加強醫療保障經辦管理服務機構內控機制建設,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制,提高經辦管理服務能力和效率。

提升服務質量。堅持傳統服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路,為參保群眾提供優質服務,推進政務服務事項網上辦理,健全多種形式的醫療保障公共管理服務。實現醫療保障熱線服務與“12345政務服務便民熱線”相銜接,探索實施“視頻辦”。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制,推進高頻醫療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。健全政務服務“好差評”制度,制定與醫療保障發展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法。

完善異地就醫直接結算服務。加強國家異地就醫結算能力建設,實現全國統一的異地就醫備案,擴大異地就醫直接結算范圍,逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

健全完善醫保協議管理。簡化優化定點醫藥機構專業評估、協商談判程序,制定并定期修訂醫療保障服務協議范本,加強事中事后監管。建立健全跨區域就醫協議管理機制。合理確定統籌地區定點醫藥服務資源配置。

探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接,鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設,發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用,加強定點醫療機構醫保精細化管理,提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。

更好服務重大區域發展戰略及高水平對外開放。推動重點區域醫療保障合作,提升區域醫療保障一體化發展水平。開展醫療保障領域對外交流合作,積極宣傳醫療保障中國方案,為推動構建人類衛生健康共同體貢獻中國智慧。

(十五)強化法治支撐。

建立健全法律法規體系。推進醫療保障法立法工作,夯實醫療保障事業改革和發展的法治基礎。深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》。制定藥品價格管理辦法等規章,做好相關釋義及解釋。

規范醫療保障行政執法。完善權責清單、執法事項清單、服務清單,制定全國統一的行政處罰程序規定,規范執法文書樣式、行政執法指引,約束行政執法自由裁量權。規范執法行為,改進執法方式,加強執法監督,建立健全醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制。

(十六)推動安全發展。

強化基金管理。全面實施基金運行監控,提高基金管理水平,防范系統性風險,促進基金運行區域平衡。全面開展統籌地區基金運行評價,壓實統籌地區管理責任。

確保數據安全。落實數據分級分類管理要求,制定醫療保障數據安全管理辦法,規范數據管理和應用,依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫療保障信息基礎設施建設,維護信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點,建立健全流程控制、風險評估、運行監控、內部監督等內部控制工作機制,及時發現并有效防范化解安全隱患,確保不發生重大安全問題。強化責任追究,促進內控機制有效運行。

(十七)加快醫保信息化建設。

全面建成全國統一的醫療保障信息平臺。持續優化運行維護體系和安全管理體系,完善平臺功能。依托全國統一的醫療保障信息平臺,建立救助患者醫療費用信息共享機制。有效發揮國家智慧醫保實驗室作用。通過全國一體化政務服務平臺,實現跨地區、跨部門數據共享,做好醫療保障數據分級分類管理,探索建立醫療保障部門與衛生健康、藥監等部門信息共享機制。

完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理,健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策,將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為,形成比較完善的“互聯網+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。

提升醫療保障大數據綜合治理能力。發揮全國統一的醫療保障信息平臺優勢,加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用,完善部門數據協同共享機制,探索多維度數據校驗,提升精細化治理水平,提高醫藥資源配置效率。

(十八)健全標準化體系。

完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制,推進醫療保障部門與人力資源社會保障、衛生健康、銀保監、藥監等部門的工作銜接。推動醫療保障標準在規范執業行為和促進行業自律等方面更好發揮作用。強化標準實施與監督。向定點醫藥機構提供標準服務。

加強重點領域標準化工作。統一醫療保障業務標準和技術標準,制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單,組建各類標準咨詢專家團隊。

健全標準化工作體制機制。組建全國醫療保障標準化技術委員會,建設高水平醫療保障標準化智庫。強化醫療保障標準日常管理維護,完善落地應用長效機制。健全醫保信息業務編碼信息維護、審核、公示、發布的常態化工作機制。

六、做好規劃實施

各地區、各有關部門要始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致,增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”,確保醫療保障工作始終堅持正確政治方向,確保本規劃各項任務落實到位。

(十九)健全實施機制。

建立健全國家和省兩級醫療保障規劃體系,加強兩級規劃銜接,確保全國醫療保障規劃“一盤棋”。建立規劃實施機制,做好規劃重點任務分解,明確責任單位、實施時間表和路線圖,提升規劃實施效能。組織開展規劃實施評估,監測重點任務進展、主要指標完成情況,及時完善優化政策。

(二十)強化能力建設。

加強醫療保障人才隊伍建設,培養高素質專業化人才,鼓勵高等院校、科研院所等與醫療保障部門開展合作,加強智庫建設和人才支撐。實施醫療保障干部全員培訓,開展多種形式掛職交流。建立體現醫療保障領域特點的人才評價機制,加大對先進單位和個人的表彰力度。

(二十一)營造良好氛圍。

做好政府信息公開和新聞發布,及時準確發布權威信息,引導社會輿論,增進各方共識。開展多種形式的醫保普法宣傳活動,增強全社會醫保法治意識,提高政策知曉度,營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍,為深化醫療保障制度改革創造良好輿論環境。

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